隨著 2001 年美國國家科學院（ National Academy of Science ）發表了開創性專著「 Exploring the Biological Contributions to Human Health: Does Sex Matter？ 」以來，性別所帶來的生心理差異對心血管疾病的形成、預防、以及治療所造成的影響，已逐漸獲得各大醫學組織的重視。而由美國心臟協會（ American Heart Association ）與世界心臟聯盟（ World Heart Federation ）所共同發起的「為女著紅（ Go Red For Women ）」運動也以各式活動與倡議行動來提升大眾對女性心血管疾病的重視。不僅訂定每年 3 月的第 2 個星期五為「為女著紅日」，也透過各項活動讓國家政策，醫療，及社會更重視心血管疾病對女性的威脅，迄今每年有超過 50 個國家參與這項活動。
而台灣婦產科醫學會、中華民國心臟基金會、與台灣女人連線也在今年三月於高雄舉辦了「為女著紅，為心而跑」路跑活動來呼籲大眾正視心血管疾病對女性的傷害。
根據衛生福利部的統計， 2016 年女性因心血管疾病因素（包含高血壓、心臟病、腦中風等疾病）死亡的人數高達 23800 餘人，遠超過婦科癌症（包含子宮頸癌，卵巢癌，乳癌，及子宮內膜癌）的總死亡人數 3700 餘人。此外，近五年的女性心血管疾病死亡人數也節節高升。目前為國人女性十大死因第二位，僅次於惡性腫瘤。然而，據官方統計，卻僅有 45% 的女性大眾與不到半數的醫療人員了解心血管疾病對女性健康的威脅。
對於身處生育年齡的健康女性，婦產科醫師常是尋求醫療諮詢的首要對象。因此，為了提升女性對心血管疾病的自覺，美國心臟協會與美國婦產科醫學會也發表共同建言希望有助改善心血管疾病的預防與篩檢。文章內容精采，謹將內文摘錄供各位婦產科先進參考並請不吝指教。
心血管疾病風險因子對女性的影響
一般常見的心血管疾病風險因子包含高血壓，糖尿病，及吸菸等因素。而其對於女性的影響有時要更甚於男性，使得依照族群分析的結果顯示女性心血管疾病死亡率要比男性來得高（ 20.9% VS 14.9% ）。又例如 65 歲以上的女性，由於喪失了雌激素的保護，使其高血壓發生比例要比男性為高。另外，同樣罹患糖尿病（無論第一型或第二型）的情況下，糖尿病對女性心血管疾病所提升的風險也比男性高出許多（ 19.1% vs 10.1% ）。
此外，高血脂症是女性最常見的心血管疾病風險因子，相較於肥胖男性，肥胖女性罹患冠狀動脈疾病的風險也較高（ 64% VS 46% ）。另外，吸菸女性的心血管疾病風險比男性高 25% ，若同時合併使用口服避孕藥更會增加罹患中風的風險。而缺少運動是最普遍的心血管疾病風險因子，若能加以改善，女性患者可從中獲得更多健康助益。
好發於女性的心血管疾病風險因子
此類因子雖然男女都有可能發生，但是女性患者的比例要遠高於男性，例如特定自體免疫疾病，如紅斑性狼瘡，類風濕性關節炎，及硬皮症，另外，罹患乳癌也會提高心血管疾病的風險，值得一提的是，乳癌的治療也會增加心血管疾病的機會，其影響在乳癌診斷後七年逐漸浮現。
專屬於女性的心血管疾病風險因子
此類風險因子多與懷孕及更年期有關。懷孕可視為對女性心血管系統的壓力測試。孕期若發生特定的妊娠併發症，如子癲前症、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、早產、胎兒生長遲滯都與後續的心血管疾病風險有關。例如孕期罹患子癲前症或是妊娠高血壓，未來罹患高血壓的風險是一般人的 3 到 6 倍，缺血性心臟病或中風的風險則是兩倍。然而，這類危險因子常常在產後就被雲淡風輕地帶過。不僅患者本身不知道此類病史對未來心血管疾病的風險，即便是醫療病例的記載也未必鉅細靡遺的詳述，使得病患喪失了預防與治療心血管疾病的先機。
另外，避孕藥的使用也與心血管疾病的風險有關。儘管大部分的口服避孕藥使用對無心血管疾病風險因子的女性是不會增加風險的；但是當患者本身有高血壓，又合併服用口服避孕藥及吸菸時，容易導致血壓的不易控制，使其心血管疾病風險上升七倍。同時，對於年長者更可能會增加 1.4 到 2 倍的中風風險。另外，根據一篇針對加拿大族群的研究，接受人工生殖技術未成功受孕也與未來的心血管疾病風險有關。因此，對於患者是否使用口服避孕藥與是否接受過人工生殖技術的病史也應詳細記載，以供心血管疾病的風險評估。
心血管疾病預防的切入時機
由於婦產科醫師常是年輕女性首位建立長期醫病關係的醫療人員，因此對於心血管疾病的預防也責無旁貸。特別是每年例行性的子宮頸抹片篩檢，除了提供婦產科相關衛教資訊以外，對於體重控管的重要性，提倡戒菸，適當運動，壓力管控，與心血管疾病的介紹也有助於降低患者的心血管疾病風險。
根據美國心臟病學會（ American College of Cardiology ）與美國心臟協會所共同發布的治療指引，於 20 到 79 歲的成人，應每四到六年評估相關風險因子，以預測未來十年的心血管疾病風險，甚至對於風險小於 7.5% 的 20 到 59 歲的成人，可利用未來十年的風險以預測未來 30 年乃至於終生風險。特別是對於孕期曾發生特定併發症的患者，應格外注意平日門診的相關衛教。
不容忽視的糖尿病與代謝症候群
根據美國糖尿病協會（ American Diabetes Association ）的建議，對於 40 到 70 歲體重過重，或是有糖尿病及心血管疾病家族史的民眾應提供定期血糖篩檢，以及早診斷糖尿病並加以控制。除此之外，孕期患有妊娠糖尿病的女性，也建議在產後追蹤血糖狀況，並衛教定期追蹤血糖的重要性。此外，於患者就診時也可注意代謝症候群的篩檢。利用生活型態的調整，有助減少糖尿病，糖尿病前期，與代謝症候群對未來心血管疾病的衝擊。
對於 20 歲以上的成人，美國心臟協會建議應每 4 到 6 年檢測血脂肪與其他心血管疾病風險因子。對於家中有遺傳性高血脂症的患者更應及早介入。對於血脂過高的女性，可透過得舒飲食( DASH diet )或地中海飲食的衛教，以增加膳食纖維的補充，並降低飽和脂肪酸的攝取。若飲食控制無法達到理想的血脂肪控制，建議可搭配以 Statin 類降血脂藥物來達到目標。然而，育齡女性使用 Statin 類藥物仍需加強衛教服藥時避孕的重要性。儘管 Statin 類藥物對胚胎的風險未有定論，但多數治療指引仍建議避免在孕期使用。
對家中有家族性高三酸甘油脂症及胰臟炎病史的懷孕女性，除了適當飲食衛教及補充 Omega-3 脂肪酸以外，若是血中三酸甘油脂數值大於 1000 mg/dL ，建議使用 Fenofibrate 以減少胰臟炎的發生機率，尤其是孕期合併有高血壓及糖尿病的患者。
定期檢測血壓的重要性
美國心臟協會建議 20 歲以上成人應至少每兩年檢測血壓一次，而美國預防服務工作小組（ US Preventive Services Task Force ）也建議 40 歲以上成人或高風險群應每年定期檢測血壓。根據美國心臟病學會與美國心臟協會於 2017 年所共同發布的治療指引，高血壓被定義為血壓測量≥ 130/80 mmHg ，較以往大家熟悉的 140/90mmHg 更加嚴格。而血壓測量收縮壓介於 120-129mmHg ，且舒張壓小於 80 mmHg 則定義為血壓正常偏高。根據新的標準，收縮壓介於 130-139mmHg 或舒張壓介於 80-89 mmHg 為高血壓一級，至於收縮壓大於 140mmHg 或舒張壓大於 90 mmHg 則為高血壓二級。所有被診斷血壓異常的患者應獲得生活型態的改善建議。
對於具有心血管疾病風險因子或是未來 10 年心血管疾病風險大於 10% 的患者，當診斷為高血壓一期以上即建議進行藥物控制。（徐千彝醫師補充：根據台灣目前最新 2017 高血壓治療指南的建議，高血壓的定義仍是使用收縮壓 140mmHg 以上或舒張壓 90mmHg 以上作為診斷標準，但是針對患有心血管疾病(例如冠狀動脈疾病、心臟衰竭)或者高心血管疾病風險（例如糖尿病、腎臟病合併蛋白尿）的族群，同樣是建議控制血壓在 130mmHg/80mmHg 以下為治療目標，與美國指南積極控制的精神相似。）
對已知有高血壓的女性患者，避孕方式建議採用低劑量雌激素配方、單一黃體素配方、子宮內避孕器或投藥系統、保險套、或是禁慾。若高血壓控制不佳，建議避免使用一般口服避孕藥。
理想體重不僅有助於降低心血管疾病風險，也有助於改善受孕與懷孕結果。最佳的介入時機為孕前諮詢與產後回診。除了提供生活型態調整策略以外，轉介至專業營養師與減重計畫也可獲得不錯成效。此外，孕期的體重控制也不能掉以輕心，孕期過度增重將增加產後持續肥胖的風險。時至今日，得舒飲食與地中海飲食被證實有助減少心血管疾病與癌症風險，同時也有助於女性的生殖健康。除非有特定的飲食限制，否則維他命 E 與葉酸的額外補充無助於心血管健康的維持。均衡飲食仍是心血管健康的重要關鍵，不需為了可能有的益處而特地大量補充某些營養素。
根據美國心臟病學會與美國心臟協會於 2013 年所共同發布的治療指引，女性應每周至少從事 150 分鐘中等強度或 75 分鐘高強度有氧運動以維持心臟健康，建議以每次至少 10 分鐘的運動片段均勻分布於周間以達到運動成效。另外，美國心臟協會也建議日行萬步（約 5 英哩）也可達到維持心臟健康的效果。而美國婦產科醫學會也建議懷孕女性在無相關禁忌症的狀態下從事規律運動，例如每日進行 20 到 30 分鐘中等強度的有氧運動，有助於減少子癲前症與妊娠糖尿病的發生。
當有抽菸習慣的患者於婦產科門診就診時，婦產科醫師可以利用以下五個步驟（ 5A’s ）來建議戒菸：
1. 詢問（ Ask， A1 ） 有關菸品使用的情形：瞭解患者的吸菸習慣並同時紀錄在病歷上。
2. 忠告（Advise， A2 ） 戒菸：給予患者清楚明確的訊息樂於協助戒菸。
3. 評估（Assess， A3 ）戒菸動機：瞭解患者的戒菸目的與意願，研究顯示長期吸菸者從開始出現戒菸念頭至成功戒除，至少需要七到十年，其中可能經歷三至四次的失敗。
4. 協助（Assist， A4 ）戒菸：除了行為諮商以外，合併美國食藥署核可的戒治藥物可提升 8 到 14％ 的成功率。每次的戒菸諮商，無論時間長短，都有助於患者戒菸成功，而多次短暫的諮商比一次長談有效。醫師應多瞭解患者的吸菸情形及戒菸所面臨的障礙，而非給予病人很多的建議。
5. 安排（ Arrange， A5 ）追蹤：研究指出後續追蹤可提高三倍的戒菸率，除了可由護理人員電話追蹤戒菸成效以外，也能協助安排返診並解決問題。
心理衛生與壓力調整是降低心血管疾病風險的重要一環，特別是對於面臨荷爾蒙驟變，如懷孕，產後，以及更年期的女性病患尤其重要。而在心肌梗塞與中風後，女性患者的憂鬱比例也較男性為高，因此對於女性患者在後續照顧時，除了荷爾蒙療法的使用要謹慎，也需多加注意其心理狀態。必要時可轉介身心科醫師進行諮商。
1. 育齡女性：醫師應完整詢問過去病史，產科史，及相關家族病史，以釐清其心血管疾病風險，並提供健康生活習慣與心血管疾病的相關衛教資訊。另外，避孕措施的諮詢，宜注意病患是否吸菸及其高血壓控制概況，以提供最適切的選擇。
2. 懷孕女性：懷孕被視為是針對心血管疾病的壓力測試。據統計，詳細詢問後，約有 20 到 30％ 的孕婦有至少一項心血管疾病風險因子。受限於孕期使用降血壓及降血脂藥物的諸多限制，行為諮商成為孕期降低心血管疾病風險的重要措施，包含健康飲食，控制體重，及維持運動習慣，並提醒罹患特定妊娠併發症的孕產婦，需在產後定期追蹤以減少心血管疾病發生。
3. 更年期與停經女性：須完整評估其心血管疾病風險因子及未來發生風險，安排後續追蹤與必要時的醫療介入。荷爾蒙療法使用前須權衡患者的相關症狀及風險以提供完善諮詢。
唐代名醫孫思邈在《千金要方》一書曾提到：「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」。能陪伴女性度過生命中最精華的一段歲月，是身為婦產科醫師最大的榮幸。在走過懷胎十月的種種難關後，除了婦科疾患診治與更年期照顧以外，及早建立良好的心血管疾病預防及篩檢習慣，也將是婦產科醫師責無旁貸的重要工作。好讓每位備受寵愛的她，能遠離心血管疾病所帶來的陰影。
1. Brown HL, Warner JJ, Gianos E, Gulati M, Hill AJ, Hollier LM, Rosen SE, Rosser ML, Wenger NK; American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Promoting Risk Identification and Reduction of Cardiovascular Disease in Women Through Collaboration With Obstetricians and Gynecologists: A Presidential Advisory From the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Circulation. 2018 Jun 12;137(24):e843-e852.
2. 新聞：女性動起來！更年期後每增5歲 心血管疾病死亡率增倍https://udn.com/news/story/7266/3021322
3. 新聞：降低心血管疾病風險 女性每周至少運動2.5小時https://www.worldjournal.com/5465450
4. 二代戒菸治療醫師諮商技巧手冊。衛生福利部國民健康署及台灣家庭醫學醫學會出版＜第三版＞103年6月
5. 衛生福利部國民健康署http://www.hpa.gov.tw/Home
6. 內政部戶政司全球資訊網 https://www.ris.gov.tw
對已知有高血壓的女性患者，避孕方式建議採用低劑量雌激素配方、單一黃體素配方、子宮內避孕器或投藥系統、保險套、或是禁慾。若高血壓控制不佳，建議避免使用一般口服避孕藥。
體重控制與飲食衛教
理想體重不僅有助於降低心血管疾病風險，也有助於改善受孕與懷孕結果。最佳的介入時機為孕前諮詢與產後回診。除了提供生活型態調整策略以外，轉介至專業營養師與減重計畫也可獲得不錯成效。此外，孕期的體重控制也不能掉以輕心，孕期過度增重將增加產後持續肥胖的風險。時至今日，得舒飲食與地中海飲食被證實有助減少心血管疾病與癌症風險，同時也有助於女性的生殖健康。除非有特定的飲食限制，否則維他命 E 與葉酸的額外補充無助於心血管健康的維持。均衡飲食仍是心血管健康的重要關鍵，不需為了可能有的益處而特地大量補充某些營養素。
建立運動習慣刻不容緩
根據美國心臟病學會與美國心臟協會於 2013 年所共同發布的治療指引，女性應每周至少從事 150 分鐘中等強度或 75 分鐘高強度有氧運動以維持心臟健康，建議以每次至少 10 分鐘的運動片段均勻分布於周間以達到運動成效。另外，美國心臟協會也建議日行萬步（約 5 英哩）也可達到維持心臟健康的效果。而美國婦產科醫學會也建議懷孕女性在無相關禁忌症的狀態下從事規律運動，例如每日進行 20 到 30 分鐘中等強度的有氧運動，有助於減少子癲前症與妊娠糖尿病的發生。
你我都是戒菸的最佳守門員
當有抽菸習慣的患者於婦產科門診就診時，婦產科醫師可以利用以下五個步驟（ 5A’s ）來建議戒菸：
1. 詢問（ Ask， A1 ） 有關菸品使用的情形：瞭解患者的吸菸習慣並同時紀錄在病歷上。
2. 忠告（Advise， A2 ） 戒菸：給予患者清楚明確的訊息樂於協助戒菸。
3. 評估（Assess， A3 ）戒菸動機：瞭解患者的戒菸目的與意願，研究顯示長期吸菸者從開始出現戒菸念頭至成功戒除，至少需要七到十年，其中可能經歷三至四次的失敗。
4. 協助（Assist， A4 ）戒菸：除了行為諮商以外，合併美國食藥署核可的戒治藥物可提升 8 到 14％ 的成功率。每次的戒菸諮商，無論時間長短，都有助於患者戒菸成功，而多次短暫的諮商比一次長談有效。醫師應多瞭解患者的吸菸情形及戒菸所面臨的障礙，而非給予病人很多的建議。
5. 安排（ Arrange， A5 ）追蹤：研究指出後續追蹤可提高三倍的戒菸率，除了可由護理人員電話追蹤戒菸成效以外，也能協助安排返診並解決問題。
心理諮商對心血管疾病的重要性
心理衛生與壓力調整是降低心血管疾病風險的重要一環，特別是對於面臨荷爾蒙驟變，如懷孕，產後，以及更年期的女性病患尤其重要。而在心肌梗塞與中風後，女性患者的憂鬱比例也較男性為高，因此對於女性患者在後續照顧時，除了荷爾蒙療法的使用要謹慎，也需多加注意其心理狀態。必要時可轉介身心科醫師進行諮商。
依年齡劃分的心血管疾病風險諮詢
1. 育齡女性：醫師應完整詢問過去病史，產科史，及相關家族病史，以釐清其心血管疾病風險，並提供健康生活習慣與心血管疾病的相關衛教資訊。另外，避孕措施的諮詢，宜注意病患是否吸菸及其高血壓控制概況，以提供最適切的選擇。
2. 懷孕女性：懷孕被視為是針對心血管疾病的壓力測試。據統計，詳細詢問後，約有 20 到 30％ 的孕婦有至少一項心血管疾病風險因子。受限於孕期使用降血壓及降血脂藥物的諸多限制，行為諮商成為孕期降低心血管疾病風險的重要措施，包含健康飲食，控制體重，及維持運動習慣，並提醒罹患特定妊娠併發症的孕產婦，需在產後定期追蹤以減少心血管疾病發生。
3. 更年期與停經女性：須完整評估其心血管疾病風險因子及未來發生風險，安排後續追蹤與必要時的醫療介入。荷爾蒙療法使用前須權衡患者的相關症狀及風險以提供完善諮詢。
結論
唐代名醫孫思邈在《千金要方》一書曾提到：「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」。能陪伴女性度過生命中最精華的一段歲月，是身為婦產科醫師最大的榮幸。在走過懷胎十月的種種難關後，除了婦科疾患診治與更年期照顧以外，及早建立良好的心血管疾病預防及篩檢習慣，也將是婦產科醫師責無旁貸的重要工作。好讓每位備受寵愛的她，能遠離心血管疾病所帶來的陰影。
（本衛教文章承蒙臺北醫學大學附設醫院心臟內科徐千彝醫師審稿，在此特別致謝！）
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參考資料：
1. Brown HL, Warner JJ, Gianos E, Gulati M, Hill AJ, Hollier LM, Rosen SE, Rosser ML, Wenger NK; American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Promoting Risk Identification and Reduction of Cardiovascular Disease in Women Through Collaboration With Obstetricians and Gynecologists: A Presidential Advisory From the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Circulation. 2018 Jun 12;137(24):e843-e852.
2. 新聞：女性動起來！更年期後每增5歲 心血管疾病死亡率增倍https://udn.com/news/story/7266/3021322
3. 新聞：降低心血管疾病風險 女性每周至少運動2.5小時https://www.worldjournal.com/5465450
4. 二代戒菸治療醫師諮商技巧手冊。衛生福利部國民健康署及台灣家庭醫學醫學會出版＜第三版＞103年6月
5. 衛生福利部國民健康署http://www.hpa.gov.tw/Home
6. 內政部戶政司全球資訊網 https://www.ris.gov.tw
